Dane kontaktowe
- pola obowiązkowe
Imię i nazwisko:
Adres e-mail:
Telefon:
Interesuje mnie ubezpieczenie:
OC
OC oraz AC
Chcę otrzymać indywidualną ofertę ubezpieczenia
Nie jestem klientem Centrum Ubezpieczeń
Jestem klientem Centrum Ubezpieczeń
Nowozakupione auto
Kontynuacja dotychczasowej polisy
Zakład ubezpieczeń:
MTU
Uniqua
HDI
PZM
Interrisk
Hesita
Compensa
Benefia
inny
Numer ostatniej polisy lub numer rejestracyjny-tu:
Informacje o
pojeździe
Typ pojazdu:
osobowy
ciężarowy
Ładowność:
kg
Marka i model pojazdu:
Rok produkcji:
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
Pojemność silnika w cm³:
Wartość pojazdu:
Miejsce rejestracji - powiat:
Poprzedni zakład ubezpieczeń:
Ubezpieczenie
OC
Zniżka za bezszkodowość na ostatniej polisie:
%
Ilość szkód w ostatnim roku:
Data zakończenia ostatniej polisy:
-
-
Ubezpieczenie
AC
Zniżka za bezszkodowość na ostatniej polisie:
%
Ilość szkód w ostatnim roku:
Data zakończenia ostatniej polisy:
-
-
Właściciel
pojazdu
Kod pocztowy:
Data urodzenia:
31
30
29
28
27
26
25
24
23
22
21
20
19
18
17
16
15
14
13
12
11
10
09
08
07
06
05
04
03
02
01
12
11
10
09
08
07
06
05
04
03
02
01
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
1988
1987
1986
1985
1984
1983
1982
1981
1980
1979
1978
1977
1976
1975
1974
1973
1972
1971
1970
1969
1968
1967
1966
1965
1964
1963
1962
1961
1960
1959
1958
1957
1956
1955
1954
1953
1952
1951
1950
1949
1948
1947
1946
1945
1944
1943
1942
1941
1940
1939
1938
1937
1936
1935
1934
1933
1932
1931
1930
1929
1928
1927
1926
1925
1924
1923
1922
1921
1920
1919
1918
1917
1916
1915
1914
1913
1912
1911
1910
1909
1908
1907
1906
1905
1904
1903
1902
1901
1900
Data uzyskania prawa jazdy:
31
30
29
28
27
26
25
24
23
22
21
20
19
18
17
16
15
14
13
12
11
10
09
08
07
06
05
04
03
02
01
12
11
10
09
08
07
06
05
04
03
02
01
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
1988
1987
1986
1985
1984
1983
1982
1981
1980
1979
1978
1977
1976
1975
1974
1973
1972
1971
1970
1969
1968
1967
1966
1965
1964
1963
1962
1961
1960
1959
1958
1957
1956
1955
1954
1953
1952
1951
1950
1949
1948
1947
1946
1945
1944
1943
1942
1941
1940
1939
1938
1937
1936
1935
1934
1933
1932
1931
1930
1929
1928
1927
1926
1925
1924
1923
1922
1921
1920
1919
1918
1917
1916
1915
1914
1913
1912
1911
1910
1909
1908
1907
1906
1905
1904
1903
1902
1901
1900
Posiadam dziecko do lat 12
Zawód:
inny
nauczyciel
sędzia
adwokat
radca prawny
prokurator
notariusz
doradca podatkowy
lekarz/pielęgniarka/stomatolog
taksówkarz
kierowca
wolny zawód
Współwłaściciel
pojazdu
Należy wypełnić tylko w przypadku istnienia współwłaściciela
Kod pocztowy:
Data urodzenia:
31
30
29
28
27
26
25
24
23
22
21
20
19
18
17
16
15
14
13
12
11
10
09
08
07
06
05
04
03
02
01
12
11
10
09
08
07
06
05
04
03
02
01
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
1988
1987
1986
1985
1984
1983
1982
1981
1980
1979
1978
1977
1976
1975
1974
1973
1972
1971
1970
1969
1968
1967
1966
1965
1964
1963
1962
1961
1960
1959
1958
1957
1956
1955
1954
1953
1952
1951
1950
1949
1948
1947
1946
1945
1944
1943
1942
1941
1940
1939
1938
1937
1936
1935
1934
1933
1932
1931
1930
1929
1928
1927
1926
1925
1924
1923
1922
1921
1920
1919
1918
1917
1916
1915
1914
1913
1912
1911
1910
1909
1908
1907
1906
1905
1904
1903
1902
1901
1900
Data uzyskania prawa jazdy:
31
30
29
28
27
26
25
24
23
22
21
20
19
18
17
16
15
14
13
12
11
10
09
08
07
06
05
04
03
02
01
12
11
10
09
08
07
06
05
04
03
02
01
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
1988
1987
1986
1985
1984
1983
1982
1981
1980
1979
1978
1977
1976
1975
1974
1973
1972
1971
1970
1969
1968
1967
1966
1965
1964
1963
1962
1961
1960
1959
1958
1957
1956
1955
1954
1953
1952
1951
1950
1949
1948
1947
1946
1945
1944
1943
1942
1941
1940
1939
1938
1937
1936
1935
1934
1933
1932
1931
1930
1929
1928
1927
1926
1925
1924
1923
1922
1921
1920
1919
1918
1917
1916
1915
1914
1913
1912
1911
1910
1909
1908
1907
1906
1905
1904
1903
1902
1901
1900
Posiadam dziecko do lat 12
Zawód:
inny
nauczyciel
sędzia
adwokat
radca prawny
prokurator
notariusz
doradca podatkowy
lekarz/pielęgniarka/stomatolog
taksówkarz
kierowca
wolny zawód
Uwagi
